BERN– İsviçre’de yapılan bir araştırmaya göre pediatrik reçetelerin yüzde 14’ünde hata bulunuyor. Dört aylık bir bebek, antibiyotiğin yedi katı dozunu almak üzereyken son anda fark edilen yanlışlık olası bir tehlikeyi önledi.
Dört aylık bir bebek, reçetede yer alan doz hatası nedeniyle antibiyotiğin neredeyse yedi katını almak üzereydi. Etikette 0,9 mililitre yerine 7 mililitre yazıldığı ortaya çıktı. Hata, ebeveynlerin dikkati sayesinde fark edildi. Olayı İsviçre’de yayımlanan 20 Minuten gündeme taşıdı. Uzmanlara göre benzer vakalar istisna değil.
Hastane eczacılığı alanında uzman ve pediatrik farmakoterapi konusunda çalışan bir uzmanın aktardığına göre, yaklaşık on yıl önce İsviçre’deki çocuk hastanelerinde yapılan bir araştırma, reçetelerin yüzde 14’ünde hata bulunduğunu ortaya koydu. Bu oran her yedi reçeteden birine karşılık geliyor. Vakaların yüzde 70’inde ise küçük hastalara zarar gelmemesi için müdahale edilmesi gerektiği belirtildi. Bu durum, hataların yalnızca küçük yazım yanlışlarından ibaret olmadığını gösteriyor.
Mevcut veriler hastane ortamıyla sınırlı. Muayenehaneler ve eczaneleri kapsayan ayakta tedavi alanına ilişkin İsviçre’de özel bir istatistik bulunmuyor. Ancak uluslararası çalışmalar benzer oranlara işaret ediyor.
Çocuk hastalarda doz hatalarının daha sık görülmesinin yapısal nedenleri bulunuyor. Yetişkinlerin aksine çocuklara verilen ilaç dozları standart değil, vücut ağırlığına göre hesaplanıyor. Ayrıca şurup ve solüsyonların farklı konsantrasyonları mevcut. Ondalık virgülün yanlış kaydırılması en sık görülen hatalardan biri olarak öne çıkıyor. 0,02 ile 0,2 ya da 2 mililitre arasındaki fark özellikle yenidoğanlarda hayati sonuçlar doğurabiliyor. Yetişkinlerde ise büyük doz farkları daha kolay fark edilebiliyor.
Bir diğer risk faktörü, çocuklarda “off-label” olarak kullanılan ve belirli yaş grupları için özel onay almamış ilaçlar. Bu tür durumlarda doz bilgileri prospektüste yer almadığı için sağlık çalışanları farklı kaynaklara başvurmak zorunda kalıyor.
Uzmanlar, doz hesaplamasını denetlemenin ebeveynlerin sorumluluğunda olmadığını vurguluyor. Olağandışı yüksek miktarlar şüphe uyandırabilir ancak doğru dozu değerlendirmek her zaman kolay değil. Buna karşın hesaplama hakkında soru sormanın şeffaflık ve güveni artırabileceği ifade ediliyor.
İsviçre’de eczacılar, reçeteleri hastaya teslim etmeden önce doz ve etiket bilgilerini kontrol etmekle yükümlü. Ancak “dört göz prensibi” olarak bilinen zorunlu çift kontrol uygulaması yasal bir mecburiyet değil. Yüksek hata oranları nedeniyle uzmanlar, sağlık profesyonellerine destek olmak amacıyla dijital bir uygulama geliştirdi. Amaç, herhangi bir meslek grubunu suçlamak değil, sistematik riskleri azaltmak olarak ifade ediliyor.
